Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	62
Leistungsmenge Prognosejahr:	56
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung

Nr.	Erläuterung
CQ01	Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
46	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
36	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
23	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  
  Informationsgewinnung zur Thematik
  
  Fortbildung der Mitarbeiter/-innen
  
  Aufklärung
  Verhaltenskodex mit Regeln zum achtsamen Umgang mit Kindern und Jugendlichen
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  30.06.2023 16:29:04
  Altersangemessene Beschwerdemöglichkeiten
  
  Spezielle Vorgaben zur Personenauswahl
- Intervention
  Interventionsplan - Verbindliches Verfahren zum Vorgehen in Kinderschutzfällen und insbesondere beim Verdacht auf (sexuelle) Gewalt
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  30.06.2023 16:29:04
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  30.06.2023 16:29:04

Eine Risikoanalyse/Gefährdungsanalyse wurde durchgeführt. Innerhalb des Schutzkonzeptes ist der Umgang in einem Verhaltenskodex zum Umgang mit minderjährigen PatientInnen und MitarbeiterInnen formuliert, sowie eine Handlungsempfehlung zur Intervention und Aufarbeitung von Kinderschutzfällen bei (sexualisierter) Gewalt festgeschrieben.

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

Intranet

02.05.2022

Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe –Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)

Intranet

02.05.2022

SOP zur guten Verordnungspraxis

Intranet

02.05.2022

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL01 - Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Zu verschiedenen medizinischen Fachbereichen an folgenden Hochschulen: - Westfälische Wilhelms Universität Münster - Universität Witten/Herdecke - Universitätsklinik Essen - Universität Bonn Medizinische Fakultät Universität Witten/Herdecke - Lehrstuhl für Psychiatrie und Psychotherapie

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

Absolvierung aller Tertiale in den Pflichtbereichen - Chirurgie in 3 operativen Kliniken - Innere Medizin in 3 medizinischen Kliniken Wahlbereich - Neurologie - Orthopädisch-Traumatologische Zentrum - Anästhesiologie - Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie

FL09 - Doktorandenbetreuung

Erläuterung

Betreuung medizinischer Dissertationen in den jeweiligen Fachbereichen.

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Zu den verschiedensten Themen in Medizin, Pflege und Wirtschaftswissenschaften

FL08 - Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher

Erläuterung

Ausbildung

Ausbildung in anderen Heilberufen

HB01 - Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Kommentar

Es werden 105 Ausbildungsplätze für Gesundheits- und Krankenpfleger angeboten. Die praktische Ausbildung erfolgt am St. Marien-Hospital Hamm. Die theoretische Ausbildung wird am Canisius Campus Dortmund gGmbH durchgeführt.

HB03 - Krankengymnast und Krankengymnastin / Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Kommentar

Es stehen Praktikantenplätze zur Verfügung.

HB05 - Medizinisch-technischer-Radiologieassistent und Medizinisch-technische-Radiologieassistentin (MTRA)

Kommentar

Es stehen Praktikantenplätze zur Verfügung.

HB07 - Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

Kommentar

2 Ausbildungsplätze in Kooperation mit einer anerkannten Ausbildungsstätte.

HB17 - Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin

Kommentar

10 Ausbildungsplätze im 1-jährigen Ausbildungszweig "Gesundheits- und Krankenpflegeassistenz" in Kooperation mit dem Canisius Campus Dortmund gGmbH

HB11 - Podologe und Podologin

Kommentar

Es stehen Praktikantenplätze zur Verfügung.

Personal des Krankenhauses
Pharmazeutisches Personal
- Anzahl Apotheker/-innen: 1
- Erläuterungen: Zentral-Apotheke des St.-Johannes-Hospital Dortmund gGmbH Stationsapothekerin
- Pflegepersonalregelung

Service-Ansprechpartner/-innen

Patientenfürsprecher/-in

Herr Herrmann Kampmann

Patientenfürsprecher

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-1715
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@rehcerpsreufnetneitap

Herr Attila Pap

Patientenfürsprecher

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-1715
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@rehcerpsreufnetneitap

Lob- und Beschwerdemanagement

Frau Michaela Schulz

Abteilung Qualitätsmanagement

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-71030
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@zluhcS.aleahcim

Frau Martina Poppe

Sekretariat Geschäftsführung

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-1001
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@eppoP.anitraM

Frau Michaela Schulz

Abteilung Qualitätsmanagement

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-71030
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@zluhcS.aleahcim

Frau Martina Poppe

Sekretariat Geschäftsführung

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-1001
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@eppoP.anitraM

Qualitätsmanagement

Frau Michaela Schulz

Leitung Abteilung Qualitätsmanagement

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-71030
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@zluhcs.aleahcim

Frau Michaela Schulz

Abteilung Qualitätsmanagement

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-71030
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@zluhcs.aleahcim

Hygienebeauftragte/r

Dr. Frank Marquardt

Leitender Arzt für Krankenhaushygiene

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-3870
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@tdrauqram.knarf

Dr. Frank Marquardt

Leitender Arzt für Krankenhaushygiene

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-3870
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@tdrauqram.knarf

Beauftragte/r für Arzneimitteltherapiesicherheit

Herr Ulrich Sommer

Leitung Zentral-Apotheke Dortmund

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 0231 -1843-31710
Mail: ed.dnumtrod-ohoj@remmos.hcirlu

Barrierefreiheitbeauftragte/r

Herr Andreas Kämper

Vertrauensmann für Schwerbehinderte

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-71095
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@repmeak.saerdna

Unternehmen

Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381-18-0
Fax: 02381-18-1006
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@ofni

Pflegedienstleitung

Herr Jörg Beschorner

Pflegedirektor

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-1007
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@renrohcseb.greoj

Verwaltungsleitung

Herr Hauke Schild

Geschäftsführer

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-1000
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@dlihcs.ekuah

Herr Thomas Tiemann

Geschäftsführer

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-1000
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@nnameit.samoht

Herr Klaus Bathen

Geschäftsführer

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 0231 -1843-31000
Mail: ed.dnumtrod-ohoj@nehtab.sualk

Herr Thomas Tiemann

Geschäftsführer

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-1000
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@nnameit.samoht

Herr Klaus Bathen

Geschäftsführer

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 0231 -1843-31000
Mail: ed.dnumtrod-ohoj@nehtab.sualk

In der Krankenhausleitung für den Qualitätsbericht verantwortlich

Herr Thomas Tiemann

Geschäftsführer

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-1000
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@nnameit.samoht

Herr Thomas Tiemann

Geschäftsführer

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-1000
Mail: ed.mmah-latipsohneiram@nnameit.samoht

Ärztliche Leitung

Prof. Dr. Dirk Böcker

Ärztlicher Direktor

Nassauerstraße 13-19
59065 Hamm

Tel.: 02381 -18-2300
Mail: ed.mmah.latipsohneiram@rekceob.krid

Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie?

Nein

IK-Nummer

IK: 260590388

Weitere IK: 260590388

Standortnummer

Standortnummer: 772120000

Alte Standortnummer: 772120000

Weiterführende Links

Krankenhaus-Porträt zum Download