Marienhaus Klinikum Hetzelstift

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Die digital geführte übergreifende Qualitäts- und Risikomanagementdokumentation besteht aus ca. 5000 Einzeldokumenten, die die Anforderungen der ISO 9001:2015 erfüllen. Die Dokumente werden in regelmäßigen, festgelegten Abständen revidiert. (02.10.2022)

Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen

Mitarbeiterbefragungen

Klinisches Notfallmanagement

Ein strukturiertes Notfallmanagement ist eingeführt mit einer Sammelnotrufnummer für das Reanimationsteam. Es finden regelmäßig Mitarbeiterschulungen statt. Verfahrensanweisung Medizinische Notfallversorgung (16.10.2023)

Schmerzmanagement

Zertifizierung Akutschmerztherapie in der Anästhesiologie/Intensivmedizin mit Akutschmerzdienst, Gynäkol. u. Geb.hilfe, Unfallchirurgie/Orthopädie, Urologie, Visceralchirurgie durch den TÜV Rheinland liegt seit 2014 vor, seit 2020 auch in der Gefäßchirurgie. VA Akutschmerztherapie (07.10.2020)

Sturzprophylaxe

Der Expertenstandard Sturzmanagement ist seit 2005 eingeführt. Alle Patientenstürze werden erfasst, ausgewertet und ggf. notwendige Verbesserungsmaßnahmen eingeleitet. VA Sturzmanagement (24.01.2022)

Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Der Expertenstandard Dekubitusmanagement in der Pflege ist seit 2001 eingeführt, das Hetzelstift war Pilothaus. VA Dekubitusmanagement (31.03.2021)

Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Der Umgang ist in der VA Freiheitsentziehende Maßnahmen geregelt. Das Hetzelstift arbeitet eng mit dem Betreuungsgericht Neustadt zusammen. (21.10.2021)

Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Der Umgang mit Störungen von Medizinprodukten ist in unserer Einrichtung über das Störmeldeprogramm LH-Netevent geregelt. Die Vorgehensweise ist im Leitfaden Medizintechnik beschrieben. (16.09.2022)

Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen

Fallbesprechung Konferenz

• Qualitätszirkel
• Tumorkonferenzen
• Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
• Pathologiebesprechungen
• Palliativbesprechungen
• Interdisziplinäre Schmerzkonferenz; wöchentl. Teambesprechungen Schmerztherapie/Palliativmed./Geriatrie

Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen

Anwendung von standardisierten OP-Checklisten

Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

Die präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust ist Inhalt der OP-Checkliste und wird während des "Team-Time-Out" vor der Operation durchgeführt. (01.06.2021)

Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

Die Prüfung der präoperativen, vollständigen Präsentation der notwendigen Befunde ist Inhalt der OP-Checkliste und wird während des "Team-Time-Out" vor der Operation durchgeführt. (01.06.2021)

Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

VA zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen. Im OP findet vor jedem Eingriff ein "Team-Time-Out" statt. (01.06.2021)

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

Standards zur Aufwachphase und postoperativen Versorgung sind seit 2011 eingeführt. (01.06.2021)

Entlassungsmanagement

Der Expertenstandard Entlassungsmanagement ist seit 2002 eingeführt. Die Abt. Patientenberatung mit Pflegeüberleitung und Sozialdienst kümmert sich intensiv um Patienten mit Versorgungsbedarf nach dem stat. Aufenthalt. Die Gesetzesvorgabe für das Entlassmanagement § 39 Abs. 1a SGB V wird umgesetzt. (23.10.2023)

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 16.10.2023

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt monatlich

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt monatlich

CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Anästhesisten und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)

KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)