Nr.	Erläuterung
RM01	Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM02	Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM04	Klinisches Notfallmanagement vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM05	Schmerzmanagement vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM06	Sturzprophylaxe vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM07	Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM08	Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM09	Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM10	Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz Qualitätszirkel Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
RM12	Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13	Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14	Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM15	Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM16	Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM17	Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung vorhandenes Qualitätsmanagementhandbuch (im Intranet), Zertifizierung EndoCert, Zertifizierung Hernienzentrum, QM Akutschmerztherapie (TÜV-Zertifikat); Handbuch Pflegestandards (Expertenstandards) (31.12.2022)
RM18	Entlassungsmanagement Arbeitsanweisung Organisation Entlassungsmanagement (31.12.2022)

Fehlermeldesysteme

Einrichtungsintern

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Maßnahmen

Dienstanweisungen, Arbeitsanweisungen

Nr.	Erläuterung
IF01	Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 05.05.2021
IF03	Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt bei Bedarf

Nr.

Erläuterung

IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 05.05.2021

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt bei Bedarf

Einrichtungsübergreifend

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: quartalsweise

Nr.	Erläuterung
EF06	CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)