Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
Qualitätsmanagement
Jan Wollny
Leitung Sachgebiet Z1 (Qualitätsmanagement)
Lesserstraße 180
22049 Hamburg
Tel.:
040
-6947-19114
Mail:
gro.rhewsednub@MQshrKwB
Es existieren 2 Gremien: 1. Qualitätsbeauftragte Personen aller Kliniken und Abteilungen sowie zentrale QM-Abteilung (QB-Tagung) 2. Vertretung der zentralen QM-Abteilung sowie das Führungspersonal des Krankenhauses (Leitungsrunde). Beide Gremien tagen regelmäßig (mindestens alle 2 Monate).
Tagungsfrequenz: monatlich
Risikomanagement
Ulrike Runge, M.A. MaHM
Risikomanagementbeauftragte
Tel.:
040
-6947-19009
Fax: 040-6947-11819127
Mail:
gro.rhewsednub@MQshrKwB
Es existieren mehre Gremien:1. Klinisches und nicht-klinisches Personal in der Risikomanagementkommission. 2. Klinisches und nicht-klinisches Personal in der AG Alarmplan. 3. Risikomanagementbeauftragte der Bundeswehrkrankenhäuser (Steuergruppe). 4. Gremium: AG Arzneimitteltherapiesicherheit.
Tagungsfrequenz: andere Frequenz
Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| RM01 |
Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Umfassendes QM-Konzept / Risikomanagementkonzept (21.10.2021) |
| RM02 |
Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen |
| RM03 |
Mitarbeiterbefragungen |
| RM04 |
Klinisches Notfallmanagement Es ist ein zentrales klinisches Notfallmanagement etabliert. Dieses wurde 2021 grundlegend überarbeitet. Das Personal wird im Simulationszentrum in der Reanimation geschult. Es existieren diverse Regeldokumente, z.B. Verfahrensanweisung Notfallmanagement oder Einweisungsvideo Reanimationskonzept. (08.12.2021) |
| RM05 |
Schmerzmanagement Es ist ein zentraler Schmerzdienst im Haus eingerichtet. Ausgebildete Schmerztherapeuten und Pain Nurses sind vorhanden. Es existieren diverse Regelungsdokumente, z.B. eine Verfahrensanweisung Schmerzmanagement, ein Pflegestandard, ein Akutschmerzmanagementkonzept. (01.03.2022) |
| RM06 |
Sturzprophylaxe Umfassendes QM-Konzept / Risikomanagementkonzept (21.10.2021) |
| RM07 |
Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Der Expertenstandard wird umgesetzt. Schulungen des Pflegepersonals erfolgen regelmäßig. Materialien stehen in großer Anzahl über die hausinterne Apotheke zur Verfügung. Es existieren diverse Regeldokumente, z.B. Verfahrensanweisung "Dekubitusmanagement". Es existiert ein Berichts- und Meldewesen. (29.11.2021) |
| RM08 |
Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Der Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen ist in einer Verfahrensanweisung sowie weiteren QM-Dokumenten (z.B. Pflegestandard) geregelt. Darüber hinaus existiert ein "Schutzkonzept vor (sexualisierter) Gewalt". Das ärztliche und pflegerische Personal wird in der Anwendung geschult. (05.04.2022) |
| RM09 |
Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Umfassendes QM-Konzept / Risikomanagementkonzept (21.10.2021) |
| RM10 |
Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz
|
| RM12 |
Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen |
| RM13 |
Anwendung von standardisierten OP-Checklisten |
| RM14 |
Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust Patient Blood Managerment (06.10.2022) |
| RM15 |
Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde Es gilt die Verfahrensanweisung "OP-Vorbereitung" für das gesamte Krankenhaus. Darüber hinaus existieren spezifische Standards je Klinik. (22.03.2022) |
| RM16 |
Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen Es existieren unterschiedl. Maßnahmen. z.B. Identifikationsarmbänder oder ein mehrstufiger Einschleusecheck vor OPs (Pflege, Schleuse, Operateur etc.). Dazu werden Checklisten (Team-Time-Out bzw. OP-Checkliste) genutzt. Darüber hinaus existiert eine Verfahrensanweisung "Patientenidentifikation". (27.07.2023) |
| RM17 |
Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Im BwKrhs liegen Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung vor. Das Personal wird regelmäßig in der Anwendung dieser Verfahren geschult. Es existieren mehrere Regelungsdokumente, z.B. der Pflegestandard "Patientenüberwachung im Aufwachraum". (11.11.2021) |
| RM18 |
Entlassungsmanagement Der Expertenstandard findet Anwendung. Der pflegerische und ärztliche Dienst sind in der Umsetzung geschult. Die Aktivitäten werden mit den Entlassmanagerinnen, dem Sozialdienst und den nachsorgenden Einrichtungen koordiniert. Es liegen diverse Regelungsdokumente vor, z.B. eine Verfahrensanweisung. (17.02.2023) |
Fehlermeldesysteme
Tagungsgremium
Tagungsfrequenz: monatlich
Maßnahmen
Aufgrund der Zeichenbegrenzung kann hier nur ein Teil genannt werden. Z.B.: 1) Implementierung einer neuen Fallklassifikation im Krankenhausinformationssystem zur Kennzeichnung infektiöser Patienten. 2) Optimierung von Fahrstuhlvorzugsfahrten. 3) Angleichung der Fortbildungsverpflichtungen für Personal im ambulanten und stationären Sektor. 4) Optimierung des Patient-Blood-Managements. 5) Regelmäßige Optimierung von Verfahrensanweisungen und Mitarbeiterinformationen.
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| IF01 |
Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 19.04.2022 |
| IF02 |
Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt monatlich |
| IF03 |
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt quartalsweise |
Tagungsgremium
Tagungsfrequenz: monatlich
| Nr. | Erläuterung |
|---|---|
| EF03 |
KH-CIRS (Deutsche Krankenhausgesellschaft, Aktionsbündnis Patientensicherheit, Deutscher Pflegerat, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung) |