Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	23
Leistungsmenge Prognosejahr:	21
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	22
Leistungsmenge Prognosejahr:	24
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Kniegelenk-Totalendoprothesen

Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	136
Leistungsmenge Prognosejahr:	152
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung

Nr.	Erläuterung
CQ01	Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma
CQ05	Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen – Perinatalzentrum LEVEL 1
CQ27	Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung mit Verfahren der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem (QS-Richtlinie bronchoskopische LVR /QS-RL BLVR)

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: ja

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
129	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
109	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
108	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  Sonstiges zur Prävention
  Hinweis zur Maßnahme
  Der Verhaltenskodex ist im Schutzkonzept veröffentlicht und richtet sich an alle Menschen im BK: Mitarbeitende, Lernende, externe Dienstleister, Patient*innen und Besucher*innen.
  Informationsgewinnung zur Thematik
  Hinweis zur Maßnahme
  Die BK- Referentin für Präventionsordnung nimmt regelmäßig an Fortbildungen teil.
  Spezielle Vorgaben zur Personenauswahl
  Hinweis zur Maßnahme
  Ja.
  Es muss ein erweitertes Führungszeugnis vorgelegt werden.
  Fortbildung der Mitarbeiter/-innen
  Hinweis zur Maßnahme
  Ja.
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Hinweis zur Maßnahme
  Ja.

Der Verhaltenskodex ist im Schutzkonzept veröffentlicht und richtet sich an alle Menschen im BK: Mitarbeitende, Lernende, externe Dienstleister, Patient*innen und Besucher*innen.

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsmaterialien für Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkrankungen, für Hochrisikoarzneimittel, für Kinder

Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

VA "Klinisch-pharmazeutische Arzneimittelanamnese" Formblatt "Klinisch-pharmazeutische Arzneimittelanamnese"

21.03.2022

Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe –Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)

Unser Haus führt ein "Unit Dose-Verfahren" durch, welches die Patientensicherheit durch ein elektronisches Verordnungsverfahren deutlich erhöht. Dieses ist abgebildet in der Verfahrensbeschreibung: "Unit Dose - Medikamentenversorgung auf Station"

24.03.2021

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
Unit Dose

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System)

Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Forschung mit der KCH der MHH, Arbeit in Forschungsprojekten der Unikl. Göttingen mit der Kardiologie und Neurologie. Kurse für thorakoskopische Wirbelsäulenoperationen in Zusammenarbeit mit der Unikl. Rostock. Gastroent. Koordinator S3 Leitlinie Divertikulitis. S3 Leitlinie Prost Ca (Prof. Kaiser).

FL01 - Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Prof. Dr. Scholz, Prof. Dr. Tergau (G.-A.-Uni. Göttingen), Prof. Dr. von Knobelsdorff (Unik. HH), Prof. Dr. Glüer , Prof. Leifeld, Prof. Wilhelmi (MHH), Prof. Dr. Dr. Gässler (MHH und FH Kärnten), Prof. Dr. Kaiser (Uni Marburg), Priv.-Doz. Dr. Beck (Unik. Rostock), Prof. Dr. Pelz (Unik. Würzburg)

FL09 - Doktorandenbetreuung

Erläuterung

Es sind Promotionen in verschiedenen Fachrichtungen (u. a. Kinderchirurgie, Anästhesiologie, Hämatoonkologie) möglich. In der Medizinischen Klinik I, Medizinischen Klinik III, Neurologie und Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie und Labor werden Promotionsarbeiten direkt vergeben und betreut.

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

Als Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen bilden wir Studierende der Medizin im Rahmen von Famulaturen, Blockpraktika, Unterricht am Krankenbett und im Praktischen Jahr aus. Prof. Wilhemi hält Vorlesungen zum Thema der Medizintechnik an der MHH.

FL06 - Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien

Erläuterung

Die Teilnahme an Studien der medizinischen Forschung ist für uns ein wichtiges Instrument, um an der Weiterentwicklung und Verbesserung der Therapien mitzuwirken. Wir sind im Rahmen unseres Onkologischen Zentrums an Studien beteiligt. Auch die Gastroenterologie nimmt an klinischen Studien teil.

FL07 - Initiierung und Leitung von uni-/ multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien

Erläuterung

Multizent. FITT-STEMI-Projekt zur Verbesserung der Herzinfarktversorgung. Prof. Scholz ist Initiator und Leiter des bundesw. FITT-STEMI-QM-Projektes. Die Onkologie und Gastroenterologie initiieren und leiten klinisch-wissenschaftliche Studien. Prof. Leifeld ist Leiter der Kommission Qualität DGVS.

FL08 - Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher

Erläuterung

Prof. Tergau ist im wissenschaftl. Beirat des Journals „Clinical Epileptology“ der DGfE. Prof. Scholz ist Mitherausgeber des "Weißbuch Reanimationsversorgung" des GRC und federführender Autor der "GRC-Kriterien für Cardiac Arrest Zentren". Prof. Wilhelmi ist Associate Editor von intern. Journals.

Ausbildung

Ausbildung in anderen Heilberufen

HB19 - Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

Kommentar

Bis zu 300 genehmigte Ausbildungsplätze. 3jährige Ausbildung im Kooperationsverbund. Ausbildungsbegleitende Studiengänge in Kooperation mit 2 Hochschulen möglich. Einsatz von E-Learning-Programm und Laptops im Unterricht, Praxiseinsätze in wechselnden Handlungsfeldern der Pflege.

HB01 - Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Kommentar

64 Plätze je Ausbildungsjahr. Integrat. Ausbildung mit Gesundh.- & Kinderkrankenpfl. im 1. & 2. Jahr, im 3. Jahr Differenzierung. Ausbildungsbegl. Studiengänge in Koop. mit zwei Hochschulen möglich. Einsatz von E-Learning-Programm & Laptops im Unterricht, in der Praxis Einsatz auf Schulstationen.

HB02 - Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin

Kommentar

30 Plätze je Ausbildungsjahr. Integrat. Ausbildung mit Gesundheits- & Krankenpflege im 1. & 2. Jahr, im 3. Jahr Differenzierung. Ausbildungsbegl. Studiengänge in Koop. mit zwei Hochschulen möglich. Einsatz von E-Learning-Programm und Laptops im Unterricht, in der Praxis Einsatz auf Schulstationen.

HB10 - Entbindungspfleger und Hebamme

Kommentar

30 Plätze je Ausbildungsjahr. Ausbildungsbegleitender Studiengang Midwifery in Kooperation mit Hochschule Osnabrück möglich. Einsatz von E-Learning-Programm und Laptops im Unterricht