Nr.	Erläuterung
RM01	Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Richtlinie zum Qualitätsmanagement mit Aspekten zum Risikomanagement liegt vor, wurde im März 2015 aktualisiert. (05.03.2015)
RM02	Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM03	Mitarbeiterbefragungen
RM04	Klinisches Notfallmanagement Klinisches Notfallmanagement Medical Emergency Team (MET), Herzalarm und die Notfallversorgung der Frührehabilitation (Schmiederklinik) sind geregelt. (01.04.2018)
RM05	Schmerzmanagement Ein interdisziplinäres Schmerzmanagement ist etabliert. Ein Handbuch und entsprechende Standards liegen in den Kliniken vor. Erstellung und Freigabe des Handbuches April 2012. (01.09.2020)
RM06	Sturzprophylaxe Der "Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege" ist seit 2009 umgesetzt. Patienteninformationen erhält jeder Patient. (01.10.2017)
RM07	Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“) Der "Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege" ist seit Jahren umgesetzt. Die letzte Aktualisierung erfolgte in 2016. Die letzte Aktualisierung von 2017 wird in E-Learining Modulen regelmäßig vermittelt. (01.04.2016)
RM08	Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Der Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen ist in einer Richtlinie geregelt. (28.05.2020)
RM09	Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Dienstanweisung Medizinprodukte - DA MPG liegt vor. (17.12.2021)
RM10	Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen Fallbesprechung Konferenz Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel
RM12	Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13	Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14	Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust ist geregelt in der Verfahrensanweisung (VA) Patientensicherheitskonzept und der WHO OP-Sciherheitscheckliste (aktualisiert 2012) (15.10.2020)
RM15	Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde ist geregelt in der Verfahrensanweisung (VA) Patientensicherheitskonzept und der WHO OP-Sicherheitscheckliste. (15.10.2020)
RM16	Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen ist geregelt in der Verfahrensanweisung (VA) Patientensicherheitskonzept (15.10.2020)
RM17	Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung ist geregelt in der Verfahrensanweisung (VA) Patientensicherheitskonzept und in der SOP Aufwachraum (15.10.2020)
RM18	Entlassungsmanagement Richtlinie zum Qualitätsmanagement mit Aspekten zum Risikomanagement liegt vor und wird laufend den gesetzlichen Vorgaben und prozessualen Notwendigkeiten angepasst. (11.05.2023)

Fehlermeldesysteme

Einrichtungsintern

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich

Maßnahmen

Informationskampagne „Stop injekt Check!“ – Verbesserung der Medikationssicherheit, Delirprävention

Nr.	Erläuterung
IF01	Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Stand: 10.08.2022
IF02	Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen erfolgt monatlich
IF03	Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem erfolgt quartalsweise

Nr.

Erläuterung

IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 10.08.2022

IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt monatlich

IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt quartalsweise

Einrichtungsübergreifend

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz:

Nr.	Erläuterung
EF02	CIRS Berlin (Ärztekammer Berlin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)