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Marienkrankenhaus gGmbH

Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung

Qualitätsmanagement

Walburga Görmann

Qualitätsmanagementbeauftragte

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921 -391-4151
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@nnamreog.w

-Monatliche Treffen (ggf. virtuell) der QRM-Koordinationsgruppe im Hospitalverbund (QM-Beauftragte der Einrichtungen im Hospitalverbund). -Monatliche Treffen des BOL im Hospitalverbund (Mitglied der erweiterten Geschäftsführung) mit der Leitung Qualitäts- u. Risikomanagement im Hospitalverbund.

Tagungsfrequenz: monatlich

Risikomanagement

Katja Frye-Breitfeld

Leitung Qualitäts- und Risikomanagement, Ärztliche Qualitätsmanagerin, Klinische und Business Risikomanagerin nach ONR 49003


59494 Soest

Tel.: 02303 -100-64152
Fax: 02303-100-4028
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@mq

-Monatliche Treffen (ggf. virtuell) der QRM-Koordinationsgruppe im Hospitalverbund (QM-Beauftragte der Einrichtungen im Hospitalverbund). -Monatliche Treffen des BOL im Hospitalverbund (Mitglied der erweiterten Geschäftsführung) mit der Leitung Qualitäts- u. Risikomanagement im Hospitalverbund.

Tagungsfrequenz: monatlich

Instrumente und Maßnahmen im Risikomanagement

Nr. Erläuterung
RM01

Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor

Risikomanagement-Politik Hospitalverbund (28.04.2022)
RM02

Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
RM04

Klinisches Notfallmanagement

Verfahrensanweisung Interner Notfall (30.12.2022)
RM05

Schmerzmanagement

Übergeordnetes Manual zur Schmerztherapie Krankenhäuser (CKU, MKH, MHW) (03.12.2022)
RM06

Sturzprophylaxe

Expertenstandard Sturzprophylaxe (16.08.2023)
RM07

Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)

Expertenstandard Dekubitusprophylaxe (16.08.2023)
RM08

Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen

Verfahrensanweisung Freiheitsentziehende Maßnahmen (17.03.2023)
RM09

Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten

Verfahrensanweisung Geräteüberwachung (28.04.2023)
RM10

Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen /-konferenzen

Fallbesprechung Konferenz

  • Tumorkonferenzen
  • Pathologiebesprechungen
  • Palliativbesprechungen
  • Qualitätszirkel
  • Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
RM12

Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13

Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14

Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust

OP-Sicherheitscheckliste (06.07.2023)
RM15

Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde

OP-Sicherheitscheckliste (06.07.2023)
RM16

Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen

OP-Sicherheitcheckliste (06.07.2023)
RM17

Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung

Arbeitsanweisung Überwachungs- und Übergabekriterien im Aufwachraum (05.01.2023)
RM18

Entlassungsmanagement

Übergeordnete Verfahrensanweisung Entlassmanagement (13.03.2023)

Fehlermeldesysteme

Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: bei Bedarf

Maßnahmen

Über das Fehlerberichts- und Lernsystem erfolgt mittelfristig ein Kulturwandel im Umgang mit Fehlern, so die Intention. Durch regelmäßige Besprechungen und Sichtung gemeldeter Fehler im einrichtungsinternen Fehlermeldesystem werden ggf. Organisations- und Kommunikationsdefizite deutlich. Die Fehlerursachen zu erkennen und so für die Zukunft Fehlerprävention und damit Patientensicherheit zu gewährleisten, ist unser Ziel.

Nr. Erläuterung
IF01

Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor

Stand: 28.01.2023
IF02

Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen

erfolgt quartalsweise
IF03

Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem

erfolgt bei Bedarf
Tagungsgremium

Tagungsfrequenz: monatlich

Nr. Erläuterung
EF06

CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)