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Marienkrankenhaus gGmbH

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921-391-0
Fax: 02303-100-2240
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@tseos.ofni

https://www.marienkrankenhaus-soest.de
  • Anzahl Betten: 294
  • Anzahl der Fachabteilungen: 11
  • Vollstationäre Fallzahl: 12.877
  • Ambulante Fallzahl: 25.283
  • Krankenhausträger: Marienkrankenhaus gGmbH
  • Art des Trägers: freigemeinnützig
Externe vergleichende Qualitätssicherung
Weitere Informationen
  • Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht
    Keine Teilnahme
  • Qualität bei der Teilnahme am Disease-Management-Programm (DMP)
    Keine Teilnahme
Erbrachte Menge 97
Ausnahme? Keine Ausnahme
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 97
Leistungsmenge Prognosejahr: 131
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Gesamtergebnis Prognosedarlegung: ja
Leistungsmenge Berichtsjahr: 62
Leistungsmenge Prognosejahr: 58
Prüfung Landesverbände? ja
Ausnahmetatbestand? ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden? ja
Übergangsregelung? nein
Nr. Erläuterung
CQ01 Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma
CQ27 Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung mit Verfahren der bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem (QS-Richtlinie bronchoskopische LVR /QS-RL BLVR)
CQ28 Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III (QS-RL Liposuktion)
  • Klärender Dialog abgeschlossen: nein
  • Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
  • Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
  • Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein
Anzahl Gruppe
83 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
56 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
48 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben
* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

  • Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
  • Maßnahmen
    • Prävention
      • Hinweis zur Maßnahme

        Verbundweites Schutzkonzept Prävention gegen sexualisierte Gewalt an Minderjährigen und schutz- oder hilfebedürftigen Erwachsenen liegt vor. Die Kommunikation erfolgt im Rahmen der Einführungsveranstaltung für neue Mitarbeiter, des Einstellungsprozesses und des jährlichen Mitarbeitergespräches. Das Konzept ist niederschwellig für alle Mitarbeiter einsehbar im Dokumentenmanagementsystem.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Die Basisschulung zum Thema Prävention von sexualisierter Gewalt gehört zu den Pflichtschulungen für Führungskräfte. Die beauftragten Präventionsfachkräfte in den Einrichtungen des Katholischen Hospitalverbundes sind spezifisch fortgebildet.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Die Kommunikation und Sensibilisierung der Thematik sexualisierte Gewalt erfolgt in der Mitarbeiterschaft durch die Präventionsfachkräfte. Zudem sind sie Ansprechpartner für betroffene Schutzbefohlene und Mitarbeiter. Sie berichten regelmäßig an die Geschäftsführung.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Der Verhaltenskodex ist verbindlich für alle Mitarbeiter des Hospitalverbundes.

      • Letzte Überprüfung der Maßnahme
        08.11.2022 15:36:44
      • Hinweis zur Maßnahme

        Zur Kommunikationsaufnahme stehen verschiedene Angebote zur Verfügung: persönlich, schriftlich, elektronisch.

      • Hinweis zur Maßnahme

        Mit der Unterschrift des Dienst- und Arbeitsvertrages gilt die Selbstverpflichtung zur Einhaltung des Verhaltenskodex und die Bereitschaft zur Selbstauskunft.
        Vorlage eines erweiterten Führungszeugnisses ist bei Vorliegen der Voraussetzungen von § 30a BZRG obligat.

    • Intervention
      • Hinweis zur Maßnahme

        Die Beratung und Betreuung von betroffenen Schutzbefohlenen und Mitarbeitern werden über die durch die GF benannten Präventionsfachkräfte gesteuert. Sie sind direkte Ansprechpartner, stellen den Kontakt zu Beratungsstellen her und sind Schnittstelle zu externer Fachberatung.

      • Letzte Überprüfung der Maßnahme
        05.12.2022 15:36:44
    • Aufarbeitung
      • Hinweis zur Maßnahme

        Auf Grundlage der Leitlinien des Deutschen Caritasverbandes für den Umgang mit sexualisierter Gewalt an Minderjährigen und schutz- oder hilfebedürftigen Erwachsene durch Beschäftigte in den Einrichtungen und Diensten seiner Gliederungen und Mitgliedsorganisationen vom 19.02.2021 wurde ein eigenes Konzept erarbeitet.

      • Letzte Überprüfung der Maßnahme
        05.12.2022 15:36:44
  • Verbundweites Schutzkonzept Prävention gegen sexualisierte Gewalt an Minderjährigen und schutz- oder hilfebedürftigen Erwachsenen liegt vor. Die Kommunikation erfolgt im Rahmen der Einführungsveranstaltung für neue Mitarbeiter, des Einstellungsprozesses und des jährlichen Mitarbeitergespräches. Das Konzept ist niederschwellig für alle Mitarbeiter einsehbar im Dokumentenmanagementsystem.
Gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.
  • Arzneimittelkommission

integriert ins KIS

02.08.2023

Übergeordnete Verfahrensanweisung Medikamentenmanagement/Arzneimitteltherapiesicherheit (Krankenhäuser Hospitalverbund)

07.09.2022

SOP Gute Verordnungspraxis in der Arzneimitteltherapie (Hospitalverbund)

09.10.2022

  • Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung
  • Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
  • Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
  • Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)
  • Versorgung der Patientinnen und Patienten mit patientenindividuell abgepackten Arzneimitteln durch die Krankenhausapotheke (z.B. Unit-Dose-System)
  • KIS unterstützt bei Anordnungen im Medication Tool mit Anzeigen von Kontraindikationen und Wechselwirkungen.
  • Fallbesprechungen
  • Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
  • Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
  • Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
  • Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
  • Aushändigung von Patienteninformationen zur Umsetzung von Therapieempfehlungen
  • Aushändigung des Medikationsplans
  • bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
Tätigkeit
Erläuterung

Prof. Dr. Lügering: Universitätsklinikum Münster; Prof. Dr. Flesch: Medizinische Fakultät der Universität zu Köln; Dr. Dr. Lierz: Hochschule Bonn-Rhein-Sieg

Erläuterung

Medizinische Fakultäten der Universitäten Köln, Münster; Strukturierte Famulatur; Jährliches Austauschprojekt mit der deutsch-chinesischen Austauschgesellschaft zur ärztlichen Ausbildung; Studentenunterricht St. Josef-Hospital Bochum Universitätsklinik

Erläuterung

Prof. Dr. Lügering: Zusammenarbeit mit Universitätsklinikum Münster (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) Dr. Morbach: Institut für Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie, Medizinische Fakultät Heinrich Heine Universität Düsseldorf (Diabetisches Fußsyndrom, Amputationen)

Erläuterung

- Studie zu chronisch entzündliche Darmerkrankungen / Fachklinik Gastroenterologie und Hepatologie Prof. Dr. Norbert Lügering MBA - Studie zum Etoricoxib / Fachklinik Anästhesiologie, Intensivmedizin Schmerztherapie und Palliativmedizin Dr. Dr. Peter Lierz M. Sc.

Erläuterung

Prof. Dr. Flesch: Medizinische Fakultät der Uni Köln; Prof. Dr. Lügering: Medizinische Fakultät Uni Münster; Dr. Dr. Lierz: Betreuung von Bachelorarbeiten an der Hochschule Bonn-Rhein-Sieg Dr. Morbach: Centre for Health and Society,Medizinische Fakultät Heinrich Heine Uni Düsseldorf

Erläuterung

Dr. D. Stockhausen*: Tipps u. Tricks in der Thoraxchirurgie, Thoraxchirurigischer Leitfaden; Dr. P. Lierz*: Pain and palliative Medicine; Prof. Dr. N. Lügering* : Therapie-Handbuch Clostridium-difficile-Infektionen; Dr. S. Morbach*:Diab.Fußsyndrom von der Entität z. Therapie * u. andere Autoren

Erläuterung

Multicenterstudie Einsatz von Opioiden bei nichtmalignen Schmerzen, Fachklinik für Anästhesiolgie, Intensivmedizin, Schmerztherapie und Palliativmedizin Dr. Dr. Lierz M. Sc.

Ausbildung in anderen Heilberufen
Kommentar

Der letzte Gesundheits- und Krankenpflegekurs beendete die Ausbildung am 30.09.2022.

Kommentar

Pflegeausbildung nach dem Pflegeberufegesetz (Generalistische Ausbildung). Spätere Spezialisierung im dritten Ausbildungsjahr andernorts möglich.

Kommentar

Der Bildungszweig "Physiotherapie" ist ein Angebot unter dem Dach der Schule für Gesundheitsberufe. 75 Ausbildungsplätze stehen zur Verfügung.

Kommentar

Der Bildungszweig Podologie ist ein Angebot unter dem Dach der Schule für Gesundheitsberufe. 80 Ausbildungsplätze stehen zur Verfügung.

Kommentar

Mit der Einführung der generalistischen Pflegeausbildung wurde die einjährige Pflegeausbildung "Gesundheits- u. Krankenpflegeassistenz" durch die Pflegefachassistenzausbildung (PFA) abgelöst. Der erste PFA-Kurs startete am 01.10.2021 am Standort Schwerte. 55 Ausbildungsplätze stehen zur Verfügung.

Kommentar

Der letzte Altenpflegekurs beendete die Ausbildung am 30.09.2022.

Kommentar

Staatliche Anerkennung als „Schule für Ergotherapie“ unter dem Dach der Schule für Gesundheitsberufe. Aktuell 25 genehmigte Ausbildungsplätze. Die Plätze sollen bis 10/2024 jährlich um 25 weitere Ausbildungsplätze erhöht werden. Dann soll die Schule über 75 genehmigte Ausbildungsplätze verfügen.

Kommentar

Der Katholische Hospitalverbund Hellweg bietet an der Schule für Gesundheitsberufe Hellweg die "Generalistische Pflegeausbildung an. In der Ausbildung zur Pflegefachfrau-, Pflegefachmann verfügt die Schule über 300 genehmigte Ausbildungsplätze.

Dr. Gabriele Schütte

Patientenfürsprecherin

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921 -391-2450
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@tseos.rehcerpsreuf

Heike Schöneberg

Bewertungsmanagerin

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921 -391-2450
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@grebeneohcs.h

Walburga Görmann

Qualitätsmanagementbeauftragte

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921 -391-4151
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@nnamreog.w

Dr. Dr. Peter Lierz

Ärztlicher Direktor

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921 -391-2450
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@zreil.p

Arzneimittelkommission

Barbara von Meissner

Leitung Sozialdienst

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921 -391-64271
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@tsneidlaizos

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921-391-0
Fax: 02303-100-2240
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@tseos.ofni

Martin Krampe

Pflegedirektor

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921 -391-5001
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@epmark.m

Christian Larisch

Geschäftsführer

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02303 -100-2210
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@hcsiral.c

Tobias Franke

Kaufmännischer Direktor ppa.

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921 -391-4002
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@eknarf.t

Tobias Franke

Kaufmännischer Direktor ppa.

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921 -391-4002
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@eknarf.t

Dr. Dr. Peter Lierz

Ärztlicher Direktor

Widumgasse 5
59494 Soest

Tel.: 02921 -391-2450
Mail: ed.dnubrevlatipsoh@zreil.p

Nein

IK: 260593018

Standortnummer: 772259000

Alte Standortnummer: 772259000

Krankenhaus-Porträt zum Download