Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	581
Leistungsmenge Prognosejahr:	659
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung
Keine Teilnahme

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
55	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
35	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
33	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Ja
Maßnahmen
- Prävention
  Fortbildung der Mitarbeiter/-innen
  Hinweis zur Maßnahme
  Es sind zwei Schulungsreferentinnen zum Thema ausgebildet, die Schulungen regelmäßig anbieten. Darüber hinaus wird eine Pflichtfortbildung im E-Learning Programm RELIAS erstellt.
  Aufklärung
  Hinweis zur Maßnahme
  Neben den Schulungen wird das Thema sowie die Meldewege am Willkommenstag für neue Mitarbeitenden vorgestellt.
  Einmal im Jahr wird ein Aktionstag geplant und durchgeführt.
  Verhaltenskodex mit Regeln zum achtsamen Umgang mit Kindern und Jugendlichen
  Hinweis zur Maßnahme
  Ein Verhaltenskodex wird mit allen Mitarbeitenden zurzeit erarbeitet und 2023 verabschiedet, der sowohl für Mitarbeitende, Verantwortliche sowie für alle weiteren Beteiligten, z.B. Ehrenamtliche, verbindlich ist und klare Regeln und Richtlinien im Umgang mit- und untereinander festlegt.
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  12.09.2023 16:23:40
  Altersangemessene Beschwerdemöglichkeiten
  Hinweis zur Maßnahme
  Im PROSELIS sind interne und externe Ansprechpartner sowie Melde- und Verfahrenswege für Patientinnen und Patienten sowie deren Angehörigen, Mitarbeitenden sowie alle ehrenamtlich Tätigen beschrieben und über Flyer, Aushänge und im Intra- bzw. Internet bekannt gemacht.
  
  Folgende Meldewege sind definiert:
  - Per E-Mail
  - Per Telefon
  - weiße Briefkästen für postalische Meldungen
  - direkte Ansprache der namentlich bekannt gemachten Präventionsfachkräfte
  - Bekanntgabe externer Ansprechpartner
- Intervention
  Interventionsplan - Verbindliches Verfahren zum Vorgehen in Kinderschutzfällen und insbesondere beim Verdacht auf (sexuelle) Gewalt
  Hinweis zur Maßnahme
  Der Umgang mit Meldungen verantworten die Präventionsfachkräfte und die jeweiligen, beteiligten hauptverantwortlichen Leitungen. Eine Ablaufbeschreibung existiert.
  Folgende Grundprinzipien gelten:
  - Wahrung der Identität der meldenden Person
  - Jede Meldung wird angemessen untersucht
  - Alle Meldungen werden zum Nachweis dokumentiert
  - Regelmäßige Information an die Meldenden über den Fortschritt und die getroffenen Maßnahmen
  - Keine negative Konsequenz für die meldende Person
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  12.09.2023 16:23:40
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Hinweis zur Maßnahme
  Im Schutzkonzept sind Grundsätze zum Umgang mit Meldungen definiert. Darüber hinaus existiert für die Präventionsfachkräfte ein Handlungsleitfaden und eine Benennungsurkunde mit definierten Aufgaben.
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  12.09.2023 16:23:40

Es sind zwei Schulungsreferentinnen zum Thema ausgebildet, die Schulungen regelmäßig anbieten. Darüber hinaus wird eine Pflichtfortbildung im E-Learning Programm RELIAS erstellt.

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B. Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arzneimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamneseinformationen)

Prozessbeschreibung für einen optimalen Medikationsprozess (z. B. Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe –Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung)

Qualitätsmanagementhandbuch

30.08.2023

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln

Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen
Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Entscheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw. ID Diacos® Pharma)

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL01 - Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

PD Dr. A. Giese (Gastroenterologie u. Allgemeine Innere Medizin), PD Dr. H. Neubauer (Kardiologie), PD Dr. D. Arbab (Orthopädie u. Unfallchirurgie): Universität Witten/Herdecke, Prof. Dr. Dr. M. Heuer (Allgemein- u. Viszeralchirurgie): Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

Famulaturen in den Semesterferien sind in allen Fachabteilungen möglich. Es wird dabei eine Aufwandspauschale gezahlt. Betreuung von Studierenden im praktischen Jahr in der Inneren Medizin.

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Heinrich-Heine-Univ. Düsseldorf (Allgemein- u. Viszeralchir.); Ruhr-Univ. Bochum (Innere Medizin); RWTH Aachen (Orthopädie u. Unfallchir.); Klinik der Stadt Köln Merheim (Orthopädie, Unfallchir. u. Sporttraumatologie); Univ. Halle/Saale (Orthopädie, Unfall- u. Wiederherstellungschir.)

FL08 - Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale / Lehrbücher

Erläuterung

PD Dr. D. Arbab: Herausgeber nationaler und internationaler Journals, Prof. Dr. Dr. M. Heuer: Editor mehrerer nationaler und internationaler wissenschaftlicher Journale

FL09 - Doktorandenbetreuung

Erläuterung

Prof. Dr. Dr. M. Heuer (Allgemein- und Viszeralchirurgie), PD Dr. A. Giese (Gastroenterologie und Allgemeine Innere Medizin), PD. Dr. H. Neubauer (Kardiologie), PD Dr. D. Arbab (Orthopädie und Unfallchirurgie) - Betreuung von Doktoranden verschiedener Universitäten

Ausbildung

Ausbildung in anderen Heilberufen

HB03 - Krankengymnast und Krankengymnastin / Physiotherapeut und Physiotherapeutin

Kommentar

Das St. Elisabeth-Hospital Herten steht als Kooperationskrankenhaus für die Praxiseinsätze im Rahmen Physiotherapeutenausbildung am Institut für Gesundheit und Ausbildung (IFGA) Gladbeck sowie an der Hochschule für Gesundheit (HSG) Bochum zur Verfügung.

HB06 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin

Kommentar

in Kooperation mit verschiedenen Fachschulen (Betreuung innerhalb des Praxiseinsatzes)

HB07 - Operationstechnischer Assistent und Operationstechnische Assistentin (OTA)

Kommentar

Das St. Elisabeth-Hospital steht als Kooperationskrankenhaus für Praxiseinsätze im Rahmen der OTA-Ausbildung an der Augusta Akademie Bochum zur Verfügung. Seit 2019 besteht eine Kooperation mit der Schule für Berufe im Operationsdienst der St. Elisabeth Gruppe GmbH Katholische Kliniken Rhein-Ruhr.

HB15 - Anästhesietechnischer Assistent und Anästhesietechnische Assistentin (ATA)

Kommentar

Das St. Elisabeth-Hospital Herten steht als Kooperationskrankenhaus für die Praxiseinsätze im Rahmen der ATA-Ausbildung an der Augusta Akademie Bochum zur Verfügung.

HB19 - Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner

Kommentar

Die generalistische Ausbildung erfolgt an der PROSELIS Pflegefachschule am Standort Herten und umfasst mehrwöchige Schulblöcke sowie Praxiseinsätze in den Abteilungen der Stiftungsklinikum PROSELIS gGmbH und anderen Gesundheitseinrichtungen. https://www.proselis.de/karriere/krankenpflegeschule

HB20 - Pflegefachfrau B. Sc., Pflegefachmann B. Sc.