Gesamtergebnis Prognosedarlegung:	ja
Leistungsmenge Berichtsjahr:	171
Leistungsmenge Prognosejahr:	179
Prüfung Landesverbände?	ja
Ausnahmetatbestand?	ja
Ergebnis der Prüfung der Landesbehörden?	ja
Übergangsregelung?	nein

Umsetzung von Beschlüssen des G-BA zur Qualitätssicherung
Keine Teilnahme

Erfüllung Personalvorgaben

Klärender Dialog abgeschlossen: nein
Klärender Dialog nicht abgeschlossen: nein
Keine Teilnahme am klärenden Dialog: nein
Mitteilung über Nichterfüllung der pflegerischen Versorgung ist nicht erfolgt: nein

Umsetzung Fortbildung
nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V

Anzahl	Gruppe
85	Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen
67	Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen
67	Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“

Allgemeine Informationen

Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen

Hinweise zu Prävention und Intervention bei Gewalt und Missbrauch

Gemäß § 4 Absatz 2 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben Einrichtungen die Prävention von und Intervention bei Gewalt und Missbrauch als Teil des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements vorzusehen. Ziel ist es, Missbrauch und Gewalt insbesondere gegenüber vulnerablen Patientengruppen, wie beispielsweise Kindern und Jugendlichen oder hilfsbedürftigen Personen, vorzubeugen, zu erkennen, adäquat darauf zu reagieren und auch innerhalb der Einrichtung zu verhindern. Das jeweilige Vorgehen wird an Einrichtungsgröße, Leistungsspektrum und den Patientinnen und Patienten ausgerichtet, um so passgenaue Lösungen zur Sensibilisierung der Teams sowie weitere geeignete vorbeugende und intervenierende Maßnahmen festzulegen. Dies können u. a. Informationsmaterialien, Kontaktadressen, Schulungen/Fortbildungen, Verhaltenskodizes, Handlungsempfehlungen/Interventionspläne oder umfassende Schutzkonzepte sein.

Liegt ein Schutzkonzept vor? Nein
Maßnahmen
- Prävention
  Verhaltenskodex mit Regeln zum achtsamen Umgang mit Kindern und Jugendlichen
  Hinweis zur Maßnahme
  Institutionelles Schutzkonzept zur Prävention gegen sexualisierte Gewalt.
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  17.01.2023 15:17:56
  Fortbildung der Mitarbeiter/-innen
  Hinweis zur Maßnahme
  Es gibt eine Pflichtfortbildung für alle Mitarbeitenden (eLearning: Gewaltprävention) Eine Wiederholung erfolgt alle 60 Monate. Individuelles internes Fortbildungsangebot: Umgang mit Macht, Gewalt und Einfluss / Selbstverteidigung.
  Sonstiges zur Prävention
  Hinweis zur Maßnahme
  Es gibt geschulte und benannte Vertrauenspersonen.
  Spezielle Vorgaben zur Personenauswahl
  Hinweis zur Maßnahme
  Im Rahmen des Einstellungsprozesses wird das erweiterte Führungszeugnis zwingend verlangt.
  Informationsgewinnung zur Thematik
  Hinweis zur Maßnahme
  Es existiert ein schriftlich ausgearbeitetes "Institutionelles Schutzkonzept zur Prävention gegen sexualisierte Gewalt" und eine Verfahrensanweisung zum Umgang mit Opfern sexualisierter Gewalt in der ZNA. Beides ist im verbundweiten Intranet für alle Mitarbeitenden niederschwellig verfügbar.
- Intervention
  Interventionsplan - Verbindliches Verfahren zum Vorgehen in Kinderschutzfällen und insbesondere beim Verdacht auf (sexuelle) Gewalt
  Hinweis zur Maßnahme
  Kinder sind im "Institutionellen Schutzkonzept zur Prävention" sowie in der VA zum Umgang mit Opfern sexualisierter Gewalt in der ZNA mit umfasst. Es liegen verbindliche Handlungsleitfäden vor.
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  17.01.2023 15:17:56
- Aufarbeitung
  Handlungsempfehlungen zum Umgang/zur Aufarbeitung aufgetretener Fälle
  Hinweis zur Maßnahme
  Im "Institutionellen Schutzkonzept zur Prävention gegen sexualisierte Gewalt" enthalten.
  
  Letzte Überprüfung der Maßnahme
  17.01.2023 15:17:56
  Sonstiges zur Aufarbeitung
  Hinweis zur Maßnahme
  Individuelle Unterstützung von Teams, regelmäßige Treffen der benannten Vertrauenspersonen; Supervision

Im "Institutionellen Schutzkonzept zur Prävention gegen sexualisierte Gewalt" enthalten.

Kommentar zum Schutzkonzept

Gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie haben sich Einrichtungen, die Kinder und Jugendliche versorgen, gezielt mit der Prävention von und Intervention bei (sexueller) Gewalt und Missbrauch bei Kindern und Jugendlichen zu befassen (Risiko- und Gefährdungsanalyse) und – der Größe und Organisationsform der Einrichtung entsprechend – konkrete Schritte und Maßnahmen abzuleiten (Schutzkonzept). In diesem Abschnitt geben Krankenhäuser, die Kinder und Jugendliche versorgen, an, ob sie gemäß § 4 Absatz 2 in Verbindung mit Teil B Abschnitt I § 1 der Qualitätsmanagement-Richtlinie ein Schutzkonzept gegen (sexuelle) Gewalt bei Kindern und Jugendlichen aufweisen.

Arzneimitteltherapiesicherheit

Lenkungsgremium

Arzneimittelkommission

Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen Themen

Verwendung standardisierter Bögen für die Arzneimittel-Anamnese

Stationäre Aufnahme in Orbis (KIS) zusätzlich bei Substitution Dokument: Vorlage_Hausmedikation_Stand 06.2018.pdf

01.06.2018

Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in einer Verordnungssoftware)

Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformationssysteme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)

Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Arzneimitteln

Elektronisches Bestellsystem, Orbis Medication

Elektronische Dokumentation der Verabreichung von Arzneimitteln

Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern

Fallbesprechungen
Maßnahmen zur Vermeidung von Arzneimittelverwechslung
Spezielle AMTS-Visiten (z. B. pharmazeutische Visiten, antibiotic stewardship, Ernährung)
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kapitel 12.2.3.2)
Interne Audits Arzneimitteltherapiesicherheit

Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach Entlassung

Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die Weiterbehandlung und Anschlussversorgung der Patientin oder des Patienten im Rahmen eines (ggf. vorläufigen) Entlassbriefs
Aushändigung des Medikationsplans
bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten

Instrumente und Maßnahmen

Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z.B. besondere EDV-Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat. Die folgenden Aspekte können, gegebenenfalls unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
- Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
; Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
- Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
- Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte sowie die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.

AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.

Besondere apparative Ausstattung

Forschung & Lehre

Tätigkeit

FL05 - Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien

Erläuterung

Pflege

FL03 - Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr)

Erläuterung

Seit 2006 ist das St. Franziskus-Hospital ein etablierter Ausbildungsstandort der Universität zu Köln. Seit Beginn haben hier weit mehr als 100 Studenten ihr internistisches Tertial absolviert und wurden erfolgreich zu Ärzten ausgebildet. - Betreuung von universitären Abschlussarbeiten

FL01 - Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Priv.-Doz. Dr. Oliver Al-Taie Lehrbeauftragung an der Julius-Maximilians-Universität Würzburg

FL04 - Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten

Erläuterung

Durchführung von pflegewissenschaftlichen Forschungsvorhaben

FL02 - Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen

Erläuterung

Ausbildung

Ausbildung in anderen Heilberufen

HB06 - Ergotherapeut und Ergotherapeutin

Kommentar

HB01 - Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

Kommentar

und Gesundheits- und Krankenpflegeassistent/in, Pflegefachassistent/innen sowie Medizinische Fachangestellte (MFA). Die Louise von Marillac-Schule ist eine Kooperationsschule der Katholischen Hochschule Köln.

HB17 - Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin